Toespraak André Rouvoet op 13 mei 2014
Dank voor de uitnodiging van het bestuur van de Ab Harrewijn Prijs en ik vind het eervol dat ik vandaag de lezing mag verzorgen. Ik heb erover nagedacht waar ik het over zal hebben en er met Ineke van Gent over gesproken. Gezien mijn huidige rol in het hart van de zorg, zij het dan in de formele positie van voorzitter van Zorgverzekeraars Nederland, ligt het voor de hand dat ik dicht bij de ontwikkelingen in de zorg blijf om wat licht te laten vallen op vragen waarvan ik denk dat die Ab Harrewijn en zijn omgeving bezig gehouden zouden hebben in dit tijdsgewricht. Het gaat dan om de solidariteit en de ontwikkelingen in de zorg die zich vandaag de dag afspelen.
Ab Harrewijn en zijn missie
Natuurlijk gingen bij de voorbereiding mijn gedachten terug naar die eerste ontmoeting met Ab Harrewijn. Tijdens mijn voorbereiding dacht ik dat we elkaar kenden vanaf de eerste installatie van Ab Harrewijn als Tweede Kamerlid in mei 1998. Ik hoorde zo juist dat we waarschijnlijk voor die tijd tijdens een verkiezingsbijeenkomst in 1994, dus voor mijn eerste periode als kamerlid, in maart in Nijverdal bij elkaar zijn geweest in een bijeenkomst die door Ab was georganiseerd over christelijke politiek in de meest brede zin, en hij had daartoe confessionele en niet-confessionele partijen bij elkaar gebracht. Ik zelf weet dat niet zeker meer. Ik herinner me wel de ontmoeting in 1998 bij de installatie van Ab. Ik weet nog dat mij opviel dat er bij GroenLinks een hervormde dominee zou komen. Ik dacht: “Ik ben een beetje bekend in die wereld. Die vis ik er wel uit.” Maar dat was niet het geval. Hij zag er echt anders uit.
Ik heb me ook gerealiseerd dat Ab en ik tijdens veel debatten op bij voorbeeld sociale thema’s en de zorg elkaar niet ontmoet hebben. Ab had de portefeuilles defensie en sociale zaken en ik had andere portefeuilles. Ik herinner me wel dat we samen een keer gedebatteerd hebben over nieuwe regelgeving rondom de inlichtingen- en veiligheidsdienst. Dat vond hij een belangrijk onderwerp, vooral vanuit defensie natuurlijk en de Militaire Inlichtingen en Veiligheidsdienst (MIVD). Ik participeerde in het debat vanuit binnenlandse zaken en de Binnenlands Veiligheidsdienst (BVD). Dat heet nu de Algemene Inlichtingen en Veiligheidsdienst (AIVD). Ik vond het wel grappig om te merken hoe een oud CPN’er en een gereformeerd jurist als ik zelf beiden erg hechtten aan goede controle op machtsuitoefening, ook als het gaat om inlichtingendiensten. We vonden elkaar vanuit verschillende achtergrond komend verrassend snel en gemakkelijk in een gemeenschappelijk pleidooi voor een zorgvuldige regeling van bevoegdheden.
Ik denk terugkijkend dat het hart van Ab Harrewijn vooral lag bij thema’s op het terrein van sociale zaken, eerlijke verdeling van inkomen, van werk en van kansen, initiatieven áán maar vooral ook dóór de onderkant van de samenleving en bij solidariteit. Die thema’s typeerden de inbreng van Ab Harrewijn in de debatten in de Kamer. Ik realiseer me dat ik zelf aarzel om de term ‘onderkant van de samenleving’ te gebruiken. Ik vind het een ongelukkige term als ik zo vrij mag zijn. Ik heb daar gevoelsmatig weerstand tegen omdat het zich makkelijk leent voor een zekere diskwalificatie. Want ik beleef de bovenkant niet als goed en de onderkant van de samenleving als slecht en zo heeft Ab Harrewijn die volgens mij ook niet beleefd. Het ging hem veel meer over de onderkant van het inkomensgebouw.
Veranderingen in de zorg en solidariteit
Ik wil vanmiddag inzoomen op het begrip solidariteit en straks één vraag centraal stellen waar ik nu veel mee bezig ben. Eerst iets over solidariteit en dan met name in de zorg. We zitten nu in een fase waarin we een nieuwe veelheid van ontwikkelingen zien. Grote veranderingen zijn gaande in de hele zorg. Er wordt heel verschillend over een aantal zaken en ontwikkelingen gedacht. In trefwoorden: kostenbeheersing, er wordt ook vaak gezegd: bezuiniging.
Daar valt nog wel een kanttekening bij te maken als je je realiseert dat we met name in de curatieve zorg nog steeds te maken hebben met groei van de zorgkosten. Maar in de langdurige zorg, de care, staan wel degelijk bezuinigingen en ombuigingen op stapel. Kwaliteitsverbetering, de herinrichting van het zorglandschap: concentratie en spreiding van bepaalde complexe zorgvoorzieningen. Allerlei zorgakkoorden die gesloten worden door een veelheid van partijen. Politieke partijen, zorgpartijen, bonden en werkgeversorganisaties.
De hervorming van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ), de langdurige zorg, is een hele dominante ontwikkeling in deze tijd. Schuivende panelen zou ik willen zeggen in de driehoek van de zorgpremie, het eigen risico en het pakket wat vergoed wordt. Er wordt gesproken over en kritisch gekeken naar een ontwikkeling als premiedifferentiatie in de aanvullende verzekeringen. Kan dat? Wat betekent dat? Is dat geen leeftijdsdiscriminatie bijvoorbeeld? Zet dat de solidariteit met allen niet op het spel?
Nieuwe verantwoordelijkheden van burgerlijke gemeenten met alle gevolgen van dien maar ook voor de zorgverzekeraars met alle gevolgen van dien. Krijgen die niet te veel op hun bordje? Of te snel? Die vragen komen voortdurend langs en sinds de Troonrede van vorig jaar noemen we de brede inzet daarvan de participatiesamenleving. Ik denk dat de hervorming van die langdurige zorg een nog grotere stelselwijziging omvat dan de wijziging in de curatieve zorg, de zorgverzekeringswet van 2006. En dat was al een ingrijpende operatie. En ja, zo’n grote operatie gaat dus gepaard met risico’s. Dat valt niet te ontkennen. Politieke en maatschappelijke risico’s.
De principiële vraag is dan of zo’n operatie kan zonder afbreuk te doen aan het uitgangspunt, aan de centrale kernwaarde van ons zorgstelsel, de solidariteit. Een spannende vraag vind ik dat. Is kostenbeheersing per definitie de vijand van de solidariteit? Ik denk dat we ons van die vraag niet te gemakkelijk kunnen of moeten afmaken door of de ene of de andere kant op te gaan, door ‘ja’ of ‘nee’ te zeggen. En dan klaar te zijn met de discussie. Ik wil wel wat overwegingen met betrekking tot die vraag aan u meegeven. Misschien wel vooral in vragende zin. Die overwegingen betekenen dat hervormingen als die in de langdurige zorg of in de algemene zorg zelden of nooit helemaal óf goed óf fout, óf wenselijk óf verwerpelijk zijn.
Solidariteit
Wat is eigenlijk solidariteit? Ik vond ergens een omschrijving. Die lees ik voor: “Solidariteit betekent dat de leden van een groep een gemeenschappelijk belang onderschrijven ten gunste van de groepsleden, maar soms ten koste van zichzelf. Het kan daarmee bijdragen aan de sociale cohesie”.
Let wel: het kan daarmee bijdragen aan de sociale cohesie. In de politiek is het begrip solidariteit omstreden volgens deze definitie en omschrijving. Ik lees voor: “Enerzijds meent men dat solidariteit de cohesie en de stabiliteit van een samenleving verzorgt doordat zij de gemeenschapszin stimuleert, maar anderzijds wordt ook gesteld dat door overwegingen van solidariteit de autonomie van mensen geweld wordt aangedaan. In die visie zou een mens zijn beslissingen juist altijd op persoonlijke gronden moeten nemen.”
Best voor discussie vatbaar, denk ik, zo’n omschrijving, maar je voelt meteen: er zitten meerdere kanten aan solidariteit. Er zitten ook elementen van wederzijdse afhankelijkheid in en dan raken we daarmee dus ook weer aan de beslissingsmacht van de individuele mensen. Wat doet dat met de autonomie, de zeggenschap over het eigen leven of is dat dan van mindere orde of andere orde dan de noodzaak om onderlinge solidariteit te betrachten? Hoe men daar ook over denkt, zoveel wordt wel duidelijk: solidariteit, dus ook in de zorg, heeft te maken met onderlinge samenhang, gemeenschapszin, ook afhankelijkheid, en risicospreiding in een aantal sociale verzekeringen.
In de zorgverzekering zit het element van risicospreiding ingebouwd. In de zorg komt die solidariteit tot uitdrukking in de inkomensafhankelijke premie bijvoorbeeld, en sowieso in het feit dat we daar een premie, een verzekering voor hebben, een premieverzekering, waarbij jong meebetaalt voor oud, rijk meebetaalt voor arm en gezond meebetaalt voor ziek. Daar zitten die elementen van risicospreiding, onderlinge samenhang en gemeenschapszin in. En de symbolen en misschien ook wel totempalen van die solidariteit zijn dan bijvoorbeeld de inkomensafhankelijke premie, inkomensafhankelijke regelingen, soms ook nivellering, verplichte basisvoorzieningen, en collectivisering.
In de zorg heeft dat in de achterliggende periode geleid tot vervanging van het stelsel van ziekenfondsen en de particuliere ziektekostenverzekeringen, waarbij je als je inkomen boven dat van de ziekenfondsgrens steeg over mocht gaan naar de particuliere verzekering, waarbij je andere voorzieningen had. Van dat systeem, het duale stelsel, zijn we gegaan naar het stelsel met één verplichte basisverzekering die voor iedereen gelijk is. Eén basispakket met een aantal noodzakelijke geachte verstrekkingen en voorzieningen dat voor iedereen gelijk is. Naast dat stelsel van de curatieve zorg, waarvan we vinden dat dit voor iedereen noodzakelijk is en toegankelijk moet zijn: huisarts, ziekenhuis, apotheek noem maar op, hebben we die brede volksverzekering van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) voor de langdurige zorg.
Beide stelsels zijn gebaseerd op het beginsel van de solidariteit. Bijvoorbeeld doordat ze geheel of gedeeltelijk inkomensafhankelijk zijn gefinancierd. De AWBZ helemaal. Tijdens lezingen vraag ik aan het publiek wie ongeveer weet wat hij nominaal aan premie aan de ziektekostenverzekeraar betaalt en naarmate het dichter bij november of december ligt weten de mensen dat beter. Als ik vervolgens vraag wie weet hoeveel hij of zij aan de AWBZ-premie betaalt dan zijn het er maar weinig. Ik weersta de verleiding om de vraag hier neer te leggen, maar ik denk dat maar heel weinig mensen weten hoeveel ze per maand aan AWBZ-premie betalen. Ik neem een strategische slok water dan kan iedereen bij zichzelf voor het antwoord te rade gaan.
(Noot: de premie AWBZ wordt berekend over het premie-inkomen, dat gelijk is aan het jaarinkomen uit betaald werk en eigen woning met een maximum tot € 33.363 in 2013. [= 1e en 2e schijf] Voor de AWBZ bedraagt in 2014 het premiepercentage 12,65%.)
Kernvraag: gaan we naar meer of minder solidariteit?
De vraag die mij bezig houdt heeft te maken met deze achtergrond van de solidariteit zoals we die nu in het huidige zorgstelsel hebben georganiseerd, gezet naast de actuele ontwikkelingen waarvan ik via trefwoorden de hoofdlijnen heb aangegeven, waarbij ik met name gefocust heb op de hervorming van de langdurige zorg. Van die AWBZ gaan straks delen naar de burgerlijke gemeenten en delen naar de zorgverzekeraars. En er komen delen, die straks niet meer voor vergoeding in aanmerking komen, die nu nog wel via de AWBZ-voorzieningen gefinancierd worden. Een AWBZ overigens waarvan de kosten sterk gestegen zijn.
De navolgende cijfers zijn niet ter legitimering van bezuinigingen, maar puur voor de feitelijke informatie. Bij de invoering van de AWBZ in 1968 waren er op dat moment 55.000 gebruikers en we gingen er van uit dat die aantallen zouden doorgroeien naar maximaal 70.000 gebruikers. Inmiddels zijn er dat 800.000 geworden. Waar we bij aanvang in 1968 met elkaar ongeveer 275 miljoen gulden uitgaven aan deze volksverzekering, gaat het inmiddels om 28 miljard euro. Er zit dus een enorm verschil tussen de eerste aannames en de feitelijkheid van nu en los van wat mensen wel of niet vinden is dat een ontwikkeling waar de wetgever zich uiteraard om heeft te bekommeren. Mag dat bedrag doorgroeien? Is alles wat er momenteel in het AWBZ pakket zit nog wel op zijn plaats onder een wettelijk regime? Zijn dat allemaal nog bijzondere ziektekosten? Of zijn delen anders te benoemen en zijn er manieren om dat beter te organiseren? Ziedaar het traject dat met name staatssecretaris Van Rijn over de hervorming van de langdurige zorg in de AWBZ aan het bekijken is.
En nu de vraag die ik vanmiddag bij u zou willen neerleggen omdat die mij nogal bezig houdt. Betekent die hervorming van die langdurige zorg met zijn verschuiving van formele zorg door professionals naar informele zorg door vrijwilligers, mantelzorgers, sociale netwerken met kernbegrippen als eigen verantwoordelijkheid, eigen kracht richting de participatiesamenleving, betekent die hervorming, die verschuiving nu meer of minder solidariteit vergeleken met het huidige stelsel?
Het lijkt misschien een eenvoudige vraag, maar ik vind hem best lastig te beantwoorden. Betekent dat nu meer of minder solidariteit als we deze weg met elkaar opgaan? Ik stel deze vraag bewust. Zou het kunnen zijn dat we langs die weg die we nu opgaan de huidige gecollectiviseerde, want gefiscaliseerde verplichte premiesolidariteit van de AWBZ inruilen voor echte solidariteit in de zin van gemeenschapszin en onderlinge betrokkenheid? Of betekent het uiteindelijk toch simpelweg het slopen van de verzorgingsstaat, afbraak van die solidariteit? Betekent het een inruilen van de huidige afhankelijkheid van de staat in de samenleving als geheel voor een voor veel mensen misschien wel veel onzekerder en misschien wel onveiliger afhankelijkheid, namelijk van de welwillendheid en beschikbaarheid (of niet) van familie, van vrienden, van buren? Ik ga vandaag niet speculeren, dat wil ik niet, over het antwoord dat Ab Harrewijn op deze vraag gegeven zou hebben.
Het antwoord ligt in de echte solidariteit
Ik leg de vragen maar even bij me zelf neer. En dan neig ik ertoe te antwoorden dat er goede kansen liggen dat de veranderingen een verschuiving naar werkelijke en andere solidariteit betekenen. Echte solidariteit en dus niet de gefiscaliseerde, geanonimiseerde via de premie. Dat er kansen liggen voor die persoonlijke solidariteit. Maar ik erken ook dat er zeker voor sommige groepen risico’s zijn op het ontbreken van perspectief en het ontstaan van nieuwe afhankelijkheid. Om nog maar te zwijgen van de groep die niemand heeft: geen eigen netwerken, geen beschikbare omgeving, geen eigen kracht omgeving die kan ondersteunen of te hulp kan komen.
Als er dus een verschuiving van formele naar echte solidariteit ontstaat, dan betekent het dat bij het doorzetten van zo’n ingrijpende hervorming grote zorgvuldigheid geboden is. In het teweegbrengen van die omslag van formele naar informele zorg, van het collectief aanbieden van zorg naar het stimuleren en versterken van eigen kracht en van het versterken van netwerken, het activeren van netwerken, is in ieder geval grote zorgvuldigheid geboden. En het is voor mij duidelijk dat er voor de overheid te allen tijde verantwoordelijkheid blijft bestaan om te voorkomen dat er mensen of groepen mensen buiten de boot van die nieuwe solidariteit gaan vallen. Die zorgplicht van de overheid heeft in mijn ogen weer alles te maken met het wezen van de staat. En dat is niet verzorgen van mensen, maar dat is recht doen aan mensen. Liever dan over de verzorgingsstaat spreek ik over de sociale rechtsstaat, omdat die term beter typeert wat de essentie is van staat en overheidsopdracht: recht doen. En daar kunnen elementen van verzorgen en zorg in zitten, maar de essentie is recht doen. Dat gaat veel dieper dan alleen maar verzorgen.
In de christelijk sociale traditie van de politieke beweging waar ik lange tijd van deel heb mogen uitmaken en leiding aan heb mogen geven wordt de inspiratie voor die sociale rechtsstaat en daarin ingebed het begrip solidariteit gevonden in onder andere psalm 72. Die heet ook wel de koningspsalm. Daar wordt gesproken over recht doen door de koning, door de overheid, aan de weduwe. De weduwe is degene die geen helper heeft, die geen stem heeft. Ik vermoed (en dat durf ik wél te zeggen) dat Ab Harrewijn als dominee, als christenmens en als politicus zich bij die onderbouwing, bij die argumentatie, bij die legitimatie een stuk beter thuis zou hebben gevoeld dan bij de liberale of de neo-conservatieve legitimering die in deze tijd wel eens wordt gehoord om die omslag te argumenteren.
Helaas leeft ook in christen-politieke of christen-democratische kringen dat denken over een omslag van overheid naar samenleving en dat is dan de legitimering dat de overheid zich nu eenmaal moet beperken tot haar kerntaken, waar dan de bescherming van de kwetsbaren niet of op zijn minst minimalistisch toe gerekend wordt. Als we die weg opgaan dan wordt de participatiesamenleving in mijn ogen een versluierend eufemisme voor een in de kern gewoon klassiek liberale afslankings- en bezuinigingsoperatie. Dat heeft met solidariteit, of het nu oude of nieuwe is, weinig of niets te maken.
Wat mij betreft is er dus alle reden om die weg niet op te gaan. Wij dienen ons juist daarentegen in te spannen om die nieuwe solidariteit echt een succes te maken voor iedereen, ongeacht je positie in het inkomensgebouw, het arbeidsgebouw, het pensioengebouw of het zorggebouw, want participeren in een participatiesamenleving, dat doe je samen. Dat is volgens mij het hart van echte solidariteit waar we naar op weg gaan.